L’accès aux soins au Mali
Un modèle de volonté politique et de mobilisation associative
Depuis l’avènement de la démocratie au Mali – un
des pays les plus pauvres du monde – le prisme de la santé communautaire
s’est imposé comme la meilleure solution pour garantir l’accès
aux soins au plus grand nombre. Sur le front de la lutte contre le VIH/sida,
l’action décisive des Organisations non gouvernementales a précédé et
encouragé les récentes initiatives du gouvernement malien pour
l’accès aux traitements antirétroviraux.
Le classement mondial effectué par le Programme des Nations unies pour
le développement (Pnud) en 2004 est sans appel : le Mali figure parmi
les cinq pays les plus pauvres de la planète, dans la catégorie
peu enviable des « pays à faible développement humain ».
La pauvreté et l’incidence des maladies y sont très fortes
et la mortalité infantile (et maternelle) demeure élevée.
Face à ces enjeux, le système de santé publique a évolué vers
la participation communautaire et le recouvrement des coûts pour les soins
de santé primaires (1). Aujourd’hui, une carte sanitaire définit
des aires de santé correspondant à des regroupements de quartiers
ou de villages. Les centres de santé communautaires (Cescom) constituent
le premier échelon de cette pyramide sanitaire. Tous les soins de santé primaires,
en particulier le suivi de la grossesse et des accouchements, y sont délivrés à moindre
coût par une infirmière et un médecin permanents engagés
par le centre. Une consultation coûte 600 francs CFA (un peu moins d’1
euro), tarif qui diminue de moitié pour les détenteurs d’une
carte de membre du Cescom. C’est en effet sur le pari de l’adhésion
et de l’implication de la communauté que repose le système
de soins communautaires.
La création d’un centre de soins se fait à l’initiative
de la population. Réunie en association, elle élabore son projet
avant de bénéficier du soutien du gouvernement et de partenaires
nationaux et internationaux. Pour les soins plus spécialisés,
les patients sont envoyés au centre de santé de référence
de la commune, puis, le cas échéant, dans les hôpitaux régionaux
et nationaux. Malgré l’accessibilité des soins (coût
et distance), certains problèmes récurrents se posent aux autorités
sanitaires. Le Mali souffre d’une pénurie de personnel médical – très
peu de médecins spécialistes et des salaires peu attractifs – et
d’un manque cruel de matériel : il n’existe par exemple aucune
possibilité de radiothérapie et le pays ne dispose que d’un
seul scanner.
Vers une prise en charge globale du VIH/sida
La prévalence actuelle de l’épidémie se situe
aux alentours de 1,9 % de la population (près de 120 000 personnes) (2). « L’épidémie
est contenue, mais il existe des risques d’explosion importants, note
Jean-Louis Ledecq, coordinateur du Programme des Nations unies sur le VIH/sida
(Onusida) au Mali. La position de carrefour de ce pays et l’instabilité régionale
qui draine des réfugiés et “retournés” pourraient
occasionner une augmentation de ces chiffres. » Dans ce contexte épidémiologique
relativement épargné, les associations jouent depuis longtemps
un rôle phare dans la prévention, l’accompagnement et la
lutte pour l’accès aux soins.
Un lundi matin à Bamako. Il est à peine 10 h 30 et déjà plus
de 130 personnes se sont inscrites pour une consultation. La cour du Centre
d’écoute, de soins, d’animation et de conseils (Cesac) est
remplie de personnes qui attendent patiemment que l’un des quatre médecins
présents ce jour-là puisse les recevoir. « Je n’ai
plus de médicaments, j’ai dû aller chercher mon fils qui
avait des ennuis en Côte-d’Ivoire », annonce un vieux monsieur
pour justifier sa visite un peu tardive. La secrétaire et son assistant
l’inscrivent sur le registre malgré la longue liste, sans manquer
de lui adresser avec respect les recommandations sur l’observance. Situé en
plein centre-ville, à deux pas de la mosquée et du grand marché,
le Cesac est un havre de paix pour les personnes affectées par le VIH/sida.
Une équipe pluridisciplinaire y intervient depuis 1996 pour une « prise
en charge globale », « un accompagnement du dépistage au
traitement », d’après les mots de son initiateur et directeur,
le professeur Aliou Sylla. Le Cesac est reconnu comme un centre de référence
pour la prise en charge des patients séropositifs, à l’avant-garde
de la lutte pour la gratuité des traitements antirétroviraux (ARV). « Notre
file active moyenne est de 6 000 personnes par an, et actuellement nous suivons
1 423 personnes sous ARV, dont 60 % de femmes », précise le professeur
Sylla. Le Cesac offre un accompagnement médical et thérapeutique
mais également un soutien social et agit comme un relais efficace entre
les structures hospitalières et d’autres associations (de femmes,
d’enfants, d’orphelins, etc.).
Dans la même veine, l’Organisation non gouvernementale (ONG)
française
Solthis (Solidarité thérapeutique et initiative contre le sida)
a démarré à Ségou, en janvier 2004, un programme
qui vise à fournir des ARV à 1 500 personnes, sur cinq ans. L’association,
récemment créée par des médecins français
de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, a précisément
pour vocation la prise en charge thérapeutique ARV dans une dimension
globale. Le programme comprend la gratuité des ARV ; la prise en charge
médicale, clinique, psychosociale, nutritionnelle ; la prévention
de la transmission mère-enfant et l’accompagnement de la famille
et l’aide à la réinsertion économique et sociale.
Pour la première année, l’objectif a été atteint
avec près de 300 personnes initiées aux ARV en décembre
2004. « Au Mali, notre action se situe dans le cadre de l’Initiative
malienne d’accès aux antirétroviraux (Imaarv), en liaison
avec le Programme national de lutte contre le sida ; nous ne cherchons pas à nous
substituer au gouvernement mais au contraire à nous intégrer aux
structures qui existent déjà pour les renforcer dans un souci
de pérennisation et d’appropriation rapide par la population »,
souligne le Dr Léopold Tegna, coordinateur médical de l’ONG à Ségou.
Elargir l’accès aux ARV par la décentralisation et la
gratuité
L’ouverture de six sites prescripteurs d’ARV à Ségou,
la deuxième ville la plus peuplée du Mali, est aussi une réussite
pour l’Imaarv, lancée en 2001, car l’accès aux ARV
a été longtemps le privilège des plus nantis demeurant
dans la capitale : ces thérapies n’étaient disponibles que
dans trois centres de distribution, tous situés à Bamako (Cesac,
hôpital du Point G et hôpital Gabriel-Touré). Après
Ségou, la décentralisation de l’accès aux antirétroviraux
se poursuit dans d’autres villes maliennes telles Kayes, Sikasso et Koulikoro
où des sites seront opérationnels prochainement.
Un autre obstacle de taille à surmonter est celui du coût des
thérapies antirétrovirales. Les négociations avec les laboratoires
ont permis de faire baisser les prix à des niveaux raisonnables, mais,
malgré les subventions de l’État, une contribution importante
restait jusqu’à présent à la charge des patients,
ce qui en limitait l’accès. Cela devrait changer rapidement. Le
président de la République, Amadou Toumani Touré, qui dirige
le tout nouveau Haut conseil national de lutte contre le VIH/sida (3), a annoncé la
gratuité pour tous des médicaments ARV en 2004, un processus qui
se met en place progressivement. « C’était une déclaration
très attendue par la société civile, qui a effectué un
plaidoyer énorme dans cette direction. Pour autant, il s’agit d’une
orientation et l’ensemble des tenants et aboutissants financiers n’est
pas réglé. Cette annonce ne concerne que la gratuité des
ARV ; la gratuité des soins n’est pas garantie à ce stade »,
tempère le responsable de l’Onusida au Mali. Or, pour les quelque
2 600 personnes aujourd’hui sous traitement comme pour l’ensemble
des personnes séropositives au Mali, la gratuité de la totalité des
soins est un défi de taille car les bilans biologiques (prétraitement
et de suivi) et le traitement des infections opportunistes sont relativement
dispendieux. Pour l’heure, une forte mobilisation associative et une volonté politique
réaffirmée pourraient faire du Mali un nouveau modèle dans
la lutte contre le sida.
Fanny Chabrol
(1) Selon les recommandations l’« Initiative de Bamako »,
adoptée en 1987 sous l’égide de l’OMS.
(2) Chiffre retenu par l’Onusida ; les estimations du réseau
Sentinelle seraient plus proches de 3,3 % des femmes enceintes en 2002.
(3) Le HCNLS, créé dans le courant de l’année
2004, sera chargé de définir la stratégie nationale et
de coordonner l’ensemble des programmes sida.
