Le médecin traitant et les affections de longue durée
Un dispositif problématique
Malgré l’apparente évidence de ses intentions – coordonner
les soins, éviter la multiplication d’actes médicaux redondants
ou inutiles – le dispositif du « médecin traitant »,
inscrit au cœur de la réforme de l’assurance-maladie, n’en
finit pas de poser des questions aux associations de lutte contre le sida. Sont
en jeu le remboursement des soins, la richesse de la relation médecin/
malade et la confidentialité des données médicales.
Les millions de formulaires envoyés par l’assurance-maladie
attendent leur retour au bercail. Mission : récupérer le nom du « médecin
traitant » des assurés sociaux de 16 ans et plus (1). Pilier de
la réforme de l’assurance-maladie, le médecin traitant est
présenté comme le garant de soins coordonnés et adaptés à chaque
personne, où seront évitées les consultations inutiles
ou redondantes. Qu’il soit généraliste ou spécialiste,
praticien hospitalier ou libéral, qu’il exerce en ville ou à la
campagne, il est « celui qui nous connaît bien et a une vision
globale de notre santé », peut-on lire sur le site de l’assurance-maladie.
C’est autour de lui que doit se construire un parcours de soins remboursé aux
taux maximaux de la Sécurité sociale (70 % et 100 % pour les affections
de longue durée, ALD). Qui ne respectera pas ce parcours se verra donc
infliger des augmentations d’honoraires ou des taux de remboursement moindres
(2), et ce à partir du 1 er juillet 2005. La règle essentielle
du parcours consiste à consulter en priorité son médecin
traitant en cas de problème de santé. Ce n’est qu’en
cas d’absence du médecin, de déplacement du patient ou d’urgence,
qu’il est possible de se rendre chez un autre praticien en étant
remboursé normalement. Le médecin traitant renvoie ensuite, si
besoin, son patient vers un ou des spécialistes appelés « médecins
correspondants » (3) (seuls les gynécologues, ophtalmologues, pédiatres
et dentistes peuvent être vus directement), lesquels le tiennent au courant
des soins prescrits. Lorsqu’un spécialiste a été consulté sur
le conseil du médecin traitant, le patient peut y retourner sans transiter
par ce dernier, pour le suivi d’un même problème de santé (4).
Le cas délicat des ALD
Pour les ALD, dont le VIH/sida fait partie, il est prévu que le médecin
traitant convienne, en relation avec les spécialistes concernés
par la maladie et le médecin-conseil de l’assurance-maladie, d’un
protocole de soins fixant la nature et le nombre des consultations, examens
et traitements pris en charge à 100 % au titre de l’ALD. Ce protocole
est « révisable périodiquement en fonction de l’état
du patient et des progrès thérapeutiques ». Une fois
signé par le patient, ce dernier peut aller voir les spécialistes
qui y sont mentionnés sans passer par son médecin traitant. Et,
si le médecin traitant est un généraliste, que se passe-t-il
lorsqu’un médecin correspondant souhaite envoyer son patient chez
un autre spécialiste ? Faut-il repasser par la case du médecin
traitant ? « Non, il suffira d’en avertir le médecin
traitant » (5), répond le D r Catherine Bismuth, responsable
de la direction de la régulation médicalisée amont de la
Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS). « Le but de la réforme n’est pas d’empêcher
l’accès au médecin mais de coordonner les soins. »
Un dispositif apparemment limpide… et pourtant. S’il est peut-être
adapté à ceux qui ne souffrent que d’affections ponctuelles – et
qui sont susceptibles de s’en remettre entièrement à leur
médecin de famille – il en va différemment des personnes
vivant avec le VIH/sida, et ce, dès la découverte de la séropositivité. « Il
est totalement déraisonnable d’obliger une personne, qui vient
d’apprendre sa séropositivité autrement que lors d’un
dépistage prescrit par son médecin traitant, à passer chez
ce dernier avant de se rendre chez un infectiologue », explique Fabrice
Pilorgé, coordinateur de la commission « Traitements et recherche » d’Act
up-Paris. « Cela pose des problèmes de confidentialité,
notamment quand le médecin traitant est le médecin de famille.
D’autre part, 50 % des personnes étant dépistées
au stade sida, on ne peut pas prendre le risque de les laisser échapper à une
prise en charge médicale en multipliant les démarches à effectuer. » Alertée
sur cette question par les associations de lutte contre le sida, la direction
de la Sécurité sociale serait en train d’y réfléchir
et de considérer l’étendue du problème. « Nous
voulons qu’une exception soit faite à l’obligation de s’en
référer d’abord au médecin traitant dans le cas d’un
dépistage sida. Mais il faut que cette exception soit inscrite dans un
décret d’application et pas simplement dans une circulaire. Il
est nécessaire qu’elle ait force de loi et qu’elle soit clairement
opposable à des tiers », ajoute Fabrice Pilorgé, retraduisant
la position unanime du mouvement associatif.
Au-delà du moment du dépistage, c’est la question même
du choix d’un médecin traitant qui ne va pas de soi. « Comment
se décider entre un généraliste, censé coordonner
les soins d’une maladie à laquelle il ne connaîtra souvent
rien, et un spécialiste VIH, qui n’aura pas le temps de recevoir
son patient avant six mois lorsqu’il aura un rhume ? », s’interroge
Hugues Fischer, membre de la même commission « Traitements et recherche ».
Si l’assurance-maladie, qui soulève elle aussi cette objection,
recommande en pointillé le choix d’un médecin généraliste,
il n’en reste pas moins que l’idée d’un médecin
connaissant bien son patient est déjà mise en cause. Drôle
de dilemme entre l’incompétence et l’indisponibilité !
Dans le cas des personnes vivant avec le VIH/sida, il y a lieu de se demander
en quoi le dispositif du médecin pourra améliorer la qualité des
soins.
Qui décide des protocoles de soins ?
Pour Antonin Sopena, vice-président d’Act up-Paris, ce dispositif
a pour seul effet d’infantiliser le patient, en réduisant sa capacité à prendre
en charge une maladie dont il est pourtant destiné à devenir expert,
compte tenu de sa complexité. « Dans le nouveau système,
il est impossible de demander à prendre un avis auprès d’un
second médecin, lorsqu’on doute d’une stratégie thérapeutique.
Si on le fait, c’est à nos frais. » Il déplore
par ailleurs l’exclusion du patient de l’élaboration du protocole
de soins. « Avant, on pouvait négocier avec le médecin
le remboursement de certaines dépenses, en prouvant qu’elles étaient
liées à l’infection par le VIH. A présent, le patient
a seulement le droit de se taire, et de signer le protocole qu’on lui
met sous les yeux. »
Mais, dans une réforme qui ne cache pas son désir de faire
de très importantes économies sur les ALD, le médecin traitant
a-t-il davantage de liberté ? Qui décidera véritablement
des stratégies thérapeutiques auxquelles le patient séropositif
aura droit dans des conditions favorables – c’est-à-dire,
avec un remboursement à 100 % ? La question du médecin traitant
renvoie en effet à celle des protocoles de soins qui doivent être
définis, pour chaque ALD, par la Haute autorité en santé (6).
Un point d’interrogation pèse d’autant plus lourdement sur
les modalités de leur mise en place que les associations de patients
ont été exclues d’une réflexion à ce sujet. « C’est
un travail immense et nous ne savons pas de quelle manière cela va être
réalisé. Il faut espérer que le protocole soit suffisamment
ouvert pour permettre la prise en charge de toutes les pathologies liées
au VIH », explique Thierry Prestel, responsable « Action thérapeutique
et santé », à Aides. Sans cela, patients et médecins
traitants risquent d’être entravés par des structures trop
rigides : le médecin dans l’exercice de son métier – puisqu’il
ne pourra mettre en œuvre pour tous ses patients une stratégie
thérapeutique dont certains aspects ne seront pas remboursés à 100
% – et le patient qui n’aura le choix qu’entre payer plus
ou voir sa santé se dégrader.
Autant de questions irrésolues à l’heure actuelle, alors
que la loi a déjà été votée depuis longtemps
et que l’horizon du mois de juillet approche.
Laetitia Darmon
Le site de la réforme de l’assurance-maladie :
www.assurancemaladie.sante.gouv.fr
