Situation à risque et traitement post-exposition

Un dispositif d’urgence peu connu

Un préservatif qui se déchire ou qui glisse, un rapport sexuel non protégé, du matériel d’injection de drogue échangé, une piqûre accidentelle. Autant de situations où chacun peut risquer d’être exposé au VIH. Pour évaluer et limiter le risque de contamination, il existe depuis 1998 un dispositif d’urgence de prise en charge prophylactique. Pourtant, peu de gens en connaissent l’existence, ou mal.

Depuis avril 1998, toute personne ayant été en contact de façon accidentelle ou ayant pris un risque d’exposition au VIH, peut consulter, dans les heures qui suivent, les services d’urgences hospitalières pour bénéficier, si le risque est avéré, d’un traitement prophylactique d’urgence (1). Malheureusement, de par leur contenu et leur statut, et parfois aussi à la demande du patient, les recommandations faites par le ministère de la Santé ont bien souvent poussé les praticiens à prescrire largement pour des risques d’expositions faibles, sans tenir compte des effets secondaires possibles. A ce jour, peu de données sont encore disponibles concernant la tolérance de ce traitement d’urgence. Une évaluation de l’Institut de veille sanitaire (Invs) a montré que 10 % des prophylaxies prescrites ont été interrompues suite à des cas d’intolérance. Les effets secondaires ont motivé l’arrêt total et prématuré du traitement dans 8 % des cas (2). Les recommandations ont été depuis révisées et celles du 2 avril 2003 prennent mieux en compte le rapport bénéfice/risque de ce traitement d’urgence qui doit être réservé aux situations à risque élevé de transmission (cf. encadré) (3).

Un dispositif peu ou mal connu

Mais quelle est la proportion de personnes à connaître ce dispositif d’urgence ? Faible. Selon l’Observatoire régional de la santé (ORS) de la région Provence-Alpes-Côte-d’Azur (PACA), un tiers des patients séropositifs en ignorerait l’existence (4). Un chiffre d’autant plus inquiétant que toutes ces personnes étaient toutes régulièrement suivies par un médecin référent en milieu hospitalier. Tout comme les usagers de drogues par voie veineuse (UDIV) sont très peu à fréquenter le dispositif d’urgence (0,5 %), principalement par méconnaissance du système (2).

Au standard téléphonique de Sida Info Service (numéro vert : 0 800 840 800), on constate aussi que les personnes appelant suite à un risque d’exposition au virus ne connaissent pas ou partiellement le dispositif. « Dans l’esprit des personnes plus ou moins informées, il existe par ailleurs une confusion entre le dispositif d’urgence et le dépistage sérologique. Certaines appellent en demandant quel est le CDAG le plus proche pour se faire dépister, confie le Dr Michel Ohayon, médecin écoutant à Sida Info Service. Nous leur expliquons la différence et les incitons à consulter immédiatement dans un service d’urgences hospitalières, sans attendre le délai de 48 heures. » Sans compter qu’il n’existe pas de réel suivi clinique ou sérologique des consultants. « On estime que seulement 25 à 30 % des personnes qui ont consulté pour une prophylaxie d’urgence sont suivies pour leur sérologie dans les mois qui suivent », précise le Dr Michel Ohayon.

Prévention ou communication ?

Manque d’information envers le grand public, déficit d’information de la part des médecins, manque d’accompagnement ? Depuis l’existence du dispositif en 1998, aucune campagne d’information du grand public ou de publics ciblés de grande ampleur n’a été mise en place par les pouvoirs publics. « Les DDASS ont eu pour mission d’adapter le dispositif existant et d’informer les professionnels, les acteurs de santé, les associations. Elles ont été incitées à inclure l’information sur l’existence de ce dispositif dans leur politique locale de prévention en la ciblant sur les populations à forte prévalence pour le VIH », se défend la direction générale de la Santé (DGS). Craignant sans doute une dérive type « pilule du lendemain », la DGS ne souhaite pas mettre en place de campagne grand public : « Il importe en effet d’éviter d’exposer des personnes aux risques d’effets secondaires des antirétroviraux pour des situations où le risque de contamination est extrêmement faible. »
Ce qui n’a pourtant pas empêché d’autres de le faire. En septembre 2003, des affiches et des cartes postales ont commencé à être diffusées en alertant : « Vous avez 48 heures pour réagir. » Sur ces affiches, n’y apparaissait pas la signature de la DGS mais celle du laboratoire pharmaceutique, GlaxoSmithKline (GSK). Peut-être pour pallier un manque d’informations sur le sujet, ce dernier avait en effet pris l’initiative, seul et en absence de concertations avec un organisme public ou des associations de patients, de communiquer sur l’existence de « traitements anti-VIH » post-exposition. Le message général incitait « le plus rapidement possible [à] contacter le service des urgences à l’hôpital […] au mieux dans les 48 heures […] si vous êtes concerné(e) par un risque de contamination par le virus du sida ». Mais n’a pas évité certains écueils. Notamment en ce qui concerne le délai de 48 heures, repris stricto sensu d’une des recommandations de la circulaire du 2 avril 2003. Mais cette dernière stipule par ailleurs que « le rationnel des traitements antirétroviraux dans cette situation impose qu’ils soient proposés le plus tôt possible, de façon optimale dans les quatre premières heures et au plus tard dans les 48 heures ». Et quid des effets secondaires et de l’efficacité présumée de la trithérapie ? Si le Combivir® – commercialisé par GSK et qui fait partie de la prophylaxie – est certes simple à prendre, l’efficacité partielle de cette trithérapie n’est que de 80 %. Et en réduisant le dispositif d’urgence post-exposition à une simple prise en charge thérapeutique, la campagne de GSK ne sensibilisait pas non plus à une démarche préventive (utilisation du préservatif, matériel d’injection stérile, suivi sérologique, etc.).

La DGS a immédiatement saisi l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) mais ne semble pas souhaiter faire de commentaires sur cette campagne. Pour l’AFSSAPS, il s’agissait d’une campagne « environnementale », pas de la promotion de médicaments. A ce titre, cela ne rentrait pas dans le champs du contrôle de l’Agence sur la publicité des médicaments. En revanche, le message incitant à se manifester « au mieux dans les 48 heures pour être efficace » leur est apparu le seul motif préjudiciable. N’incitant pas les gens à se manifester dans les premières heures, comme cela est recommandé, il ne représentait pas un véritable message de protection de santé publique. Sur ce seul motif, le directeur général de l’AFSSAPS a enjoint GSK de cesser cette campagne. GSK s’est exécuté, bien que rien légalement ne l’y obligeât. Sa campagne n’aura finalement duré qu’un mois.

Olivier Donnars

 

(1) Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998.

 

(2) Evaluation de la prise en charge thérapeutique des expositions au VIH, F. Lot, C. Larsen, B. Basselier, A. Laporte. Juillet 1999-décembre 2001. BEH N° 36/2002 :173-175.

 

(3) Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n° 2003/165 du 2 avril 2003.

 

(4) « Knowledge of HIV exposure prophylaxis in a population of HIV- positive
outpatients : results of a French national survey », D. Rey et al., JAIDS, vol. 35(4), 1er avril 2004, p. 393-400.