Conférence de consensus
sur la substitution
Les relations médecin-usager
s’améliorent
Soulagement pour les associations d’usagers
de la substitution ! A l’heure de la publication
des résultats de la conférence de consensus
sur « Les stratégies thérapeutiques
pour les personnes dépendantes aux opiacés » et
la « place des traitements de substitution »,
leurs craintes formulées lors des premiers Etats
généraux des usagers de la substitution
sont levées (cf. JDS 168). Compte rendu de la
conférence et des recommandations délivrées.
Deux jours de conférences publiques, six
questions posées à une quarantaine d’experts,
dont trois représentants d’usagers, un
jury de 16 personnes (médecins généralistes
et spécialistes, enseignant, tabacologue, pharmacien,
magistrat, journaliste médical, psychiatre,
etc.) et un important travail d’écriture
pour délivrer des recommandations qui devraient
faire date (1) sont les ingrédients de
la première conférence de consensus sur
la substitution. La Fédération française
d’ad
dictologie, FFA, (17 membres, sociétés ou associations professionnelles émanant
des secteurs de l’alcool, du tabac et de la toxicomanie) est l’initiatrice
auprès de l’Anaes de cette rencontre. Parallèlement, la direction
générale de la Santé (DGS) et la Caisse nationale d’assurance-maladie
(Cnam) formulaient la même demande auprès de l’Agence, plus
particulièrement préoccupées par la question du « mésusage » et
le détournement des prescriptions de Subutex® (buprénorphine)
vers le marché noir. Résultat : pendant que le comité d’organisation
de la conférence présidé par Alain Morel, psychiatre addictologue
et président de la FFA, planchait, un groupe de travail spécifique
se consacrait à l’élaboration de recommandations pour la
pratique clinique (RPC) visant à réduire les mauvaises utilisations
des traitements de substitution, destinées aux médecins, pharmaciens
et structures prenant en charge des personnes dépendantes aux opiacées (1).
Pour Alain Morel, cette convergence est de bon augure. « C’est
extrêmement important que l’ensemble des professionnels soit d’accord
là-dessus : ces traitements doivent avoir une place centrale dans
le dispositif d’accueil et de prise en charge des personnes dépendantes
aux opiacées. Ce n’était pas évident il y a dix ans, ça
l’est aujourd’hui. » En effet, loin des polémiques
qui ont pu exister lors de l’introduction de ces traitements, tout le monde
s’accorde aujourd’hui à reconnaître des vertus à la
substitution : réduction de la mortalité par surdoses (divisées
par cinq entre 1994 et 2002), réduction de la délinquance, de la
morbidité (diminution des contaminations VIH, trois fois moins de
prématurés chez les femmes enceintes en traitement, etc.), meilleur
accès aux soins et meilleure intégration médicale des toxicomanes.
Mais tout le monde est également d’accord
pour pointer un certain nombre de dysfonctionnements,
liés au dispositif ou à ses conséquences :
disparité géographique dans l’accès
aux traitements, absence réelle de choix de
traitements (sur 100 000 personnes substituées,
80 % le sont par buprénorphine, 20 %
par méthadone), faible accès aux soins
pour les personnes précaires, mauvaises utilisations,
maintien de polyconsommation, prévalence de
l’hépatite C, marché parallèle
(6 % des consommateurs sont à l’origine
de 25 % des remboursements), persistance de préjugés
envers les toxicomanes…
Virage
En partant de ce constat pragmatique, le jury élabore
des propositions pour l’élargissement
et l’amélioration de ces traitements,
dont certaines apparaissent radicales. Affirmant qu’il « convient
de poursuivre le développement des traitements
de substitution aux opiacés, toucher plus de
patients, donner aux prescripteurs le choix des molécules
et renforcer la sécurité »,
le jury propose de rendre équivalente la disposition
de méthadone et de buprénorphine, les
deux seuls traitements ayant reçu une AMM en
France. Concrè
tement, cela laisse ouverte la possibilité de primo-prescription de
méthadone en médecine de ville, à condition que l’on
assure la sécurité de cette prescription. Cela signifie aussi
que les deux molécules devraient être disponibles pour des prescriptions à durée équivalente
(vingt-huit jours), en améliorant la mise à disposition
de la méthadone (meilleur conditionnement pour en faciliter le stockage)
et sous les mêmes conditions : la déclaration de prescription
auprès d’un pharmacien habilité à délivrer
le traitement, ce qui pourrait à terme limiter le marché noir… Enfin,
et ce n’est pas la moindre des avancées, le jury préconise
que soient mises à disposition des formes injectables des médicaments
réservées aux échecs
des traitements oraux, voire la création de futures « salles
de consommation ». Car, toujours dans un souci de sécurité,
la prise devra s’effectuer sur place, sous surveillance. Pour que ces évolutions
soient correctement implémentées, le jury requiert une meilleure
formation des médecins : prise en charge des maladies chroniques
dans les formations universitaires, développement du travail en réseau
pour un traitement global qui dépasse les médicaments, présence
de Centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) sur tout
le territoire et réactivation des comités de suivi départementaux
(avec des représentants d’usagers). Pour mieux toucher les populations
défavorisées, le jury préconise de « pérenniser
et développer les structures bas seuil » et appelle
les médecins à plus de « tolérance dans
l’accueil des patients ». Bref, une révolution
systémique qui ne se fera pas sans un accompagnement politique.
Pour Alain Morel, il serait bon que « cesse
ce balancier politique qui touche particulièrement
et spécifiquement aux questions de drogues ! » Certes… Les
organisateurs de la conférence, qui ont présenté leurs
conclusions au ministère de la Santé,
ont obtenu la mise en place d’un comité de
suivi, sous la houlette de la DGS, pour suivre l’ensemble
de ces propositions, leur réalisation et leur
sécurisation. D’ores et déjà acquise,
la mise en place de formations auprès des
médecins et pharmaciens-conseils des Caisses
régionales d’assurance-maladie, qui
devraient débuter en septembre. Reste à diffuser
le bon sens médical dans le corps social en
son entier et à continuer le lobbying pour
que ces recommandations soient implémentées…
Limites
Pour Fabrice Olivet, d’Asud, la conférence
de consensus témoigne d’une amélioration
des relations médecins-patients et de la reconnaissance
de la parole de ces-derniers. Aude Lalande, membre
du jury et d’Act Up, reconnaît également : « Pour
moi, l’un des enseignements de cette conférence
est qu’un travail en bonne intelligence avec
les médecins est possible. On peut mesurer le
chemin parcouru depuis dix ans. C’est le résultat
direct de l’ouverture des cabinets médicaux
aux usagers : on a compris qu’il était
possible et fructueux d’échanger des points
de vue ou des logiques différents, avec les
usagers. » Reste pour les associations
d’usagers un certain nombre de limites, inhérentes
pour certaines au cadre de la conférence
de consensus : la limitation des recommandations aux
deux molécules actuellement admises sur le marché en
France, en excluant de la réflexion d’autres
médicaments (sulfates de morphine, par exemple) ;
la question de l’arrêt du traitement, mal
documenté ; l’information des usagers
qui n’ont jamais bénéficié d’une
campagne d’information nationale, trop polémique ;
la question sociale dont on parle mais pour laquelle
on n’apporte pas de réponses concrètes ;
et enfin, la prise en charge des nouvelles formes de
consommation. Pour Aude Lalande, les médecins
ont fait des progrès, mais restent encore trop
timorés : « Les usagers
ont un savoir que n’ont pas les médecins,
ceux-ci devraient apprendre à s’en servir.
Si les médecins se décrispaient sur la
question de la consommation de drogues, ils pourraient
faire usage de leurs compétences pour répondre
aux problèmes somatiques qui leur sont posés,
pour commencer, et très vite enrichir leur savoir
dans ce domaine. » Bref, il s’agit
d’aller plus loin et, à partir d’une
alliance entre associations d’usagers et médecins
qui s’est prouvée bénéfique
dans le champ sida, de continuer à travailler
ensemble.
Christelle Destombes
(1) Les textes des recommandations sont disponibles
sur www.anaes.fr (rubrique « Publications »).
