Transmission et prévention

Depuis l’apparition des premiers cas de sida en 1981 et l’identification du virus en 1983, différentes études ont permis de comprendre les modes de transmission du VIH et les situations où il n’y a pas de risque de contamination.

 

La transmission du virus

Le VIH, virus responsable de la maladie, n’est transmissible que dans des circonstances précises. Il peut se transmettre par le sang, par les relations sexuelles non protégées ou d’une mère atteinte à l’enfant (au cours de la grossesse ou de l’accouchement et lors de l’allaitement maternel).

    

Connaître les risques

Pour pouvoir se protéger et protéger les autres, chacun doit connaître les modes de transmission du virus, de façon à tenir compte des risques liés à sa situation et à ses pratiques personnelles.
De nombreuses personnes ont une vie qui ne les expose pas au risque de contamination par le VIH, mais peuvent, à l’occasion de changements survenant dans leur existence se trouver dans des situations à risques. Il est donc nécessaire de connaître ces situations ainsi que les précautions qui permettent d’éviter les risques de transmission.

Aucun risque
Le VIH ne peut pas être transmis par l’air (comme le virus de la grippe), ni par les aliments (comme celui de l’hépatite A), ni par les piqûres d’insectes (comme celui de la fièvre jaune). Il n’y a donc aucun risque à être en contact ou à vivre avec les personnes atteintes par le virus si l’on respecte les règles d’hygiène ordinaires


 

La présence du virus

Le virus est présent dans les liquides biologiques de l’organisme des personnes atteintes et notamment :
- le sang ;
- le sperme et le liquide séminal (qui s’écoule au début de l’érection) chez l’homme ;
- les sécrétions vaginales et le lait chez la femme.
Le virus peut se transmettre par ces liquides. Il faut cependant une quantité et une concentration de virus importantes pour qu’il y ait contamination.
Des particules virales ont été isolées dans la salive, les larmes et l’urine, mais en trop faible quantité pour représenter un risque de contamination.

 

Une porte d’entrée

Pour pénétrer dans l’organisme, le virus doit trouver une porte d’entrée :
• un contact avec une muqueuse (paroi qui tapisse le vagin, le rectum, la bouche, etc.), par exemple lors de rapports sexuels non protégés ;
• un contact direct avec une plaie, en cas de blessure avec un objet souillé de sang contaminé ;
• un passage direct dans le sang, notamment par une piqûre avec une seringue contaminée ou d’une mère atteinte à l’enfant pendant la grossesse.
Les gestes de la vie quotidienne (poignées de mains, caresses, baisers) ne permettent pas au virus de pénétrer dans l’organisme, de même que l’utilisation d’équipements publics (toilettes, douches, piscine) ou d’objets courants (verres, couverts, etc.).

 

En cas de risque important de contamination

Des études américaines et européennes ont montré que lorsqu’un soignant exposé accidentellement au VIH recevait des antirétroviraux dans les heures qui suivent la blessure, le risque de contamination était grandement réduit. Des recommandations précises existent, pour les professionnels, en cas d’accident comportant un risque d’exposition a du sang contaminé.
Une personne peut aussi se trouver exposée au virus suite à une rupture de préservatif au cours d’une relation sexuelle, une blessure accidentelle avec un objet souillé de sang, une absence de pratique de prévention lors d’une situation à risque (rapport sexuel sans préservatif, partage de seringue ou de matériel de préparation à l’occasion d’une injection de drogue).
Le plus tôt possible dans les 48 heures qui suivent ces situations à risque, la personne concernée doit sans hésiter se rendre dans une consultation de dépistage ou aux urgences d’un hôpital. Un médecin examinera avec elle ce qu’il convient de faire, en fonction de l’importance du risque encouru. Selon les cas, il pourra proposer un traitement préventif d’une durée limitée afin d’essayer d’éviter une contamination ou engager une recherche de diagnostic précoce.

 

Transmission par les sécrétions sexuelles

Chez une personne atteinte d’infection par le VIH, le virus est présent en quantité suffisante dans les sécrétions sexuelles (sperme, liquide séminal, sécrétions vaginales) pour rendre possible une contamination.

 

Rapports sexuels non protégés

Il y a situation à risque de transmission du VIH chaque fois que des partenaires ont un rapport sexuel avec pénétration sans préservatif :
- lorsque l’un des partenaires est atteint par le VIH ;
- lorsque les partenaires n’ont pas la certitude qu’aucun d’eux n’est atteint par le VIH.
Les rapports sexuels avec pénétration anale ou vaginale sans préservatif sont le principal mode de transmission du virus. Un seul rapport sexuel avec une personne atteinte par le VIH est suffisant pour qu’une contamination ait lieu.
Le risque est encore plus grand :
• au cours du premier rapport sexuel ;
• lors des règles de la femme ;
• si l’un des partenaires est porteur d’une maladie sexuellement transmissible ;
• si le rapport s’accompagne de violence, ce qui peut provoquer des lésions, même invisibles.

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Contacts de la bouche avec le sexe ou l’anus

En cas de contacts non protégés de la bouche avec le sexe masculin (fellation) ou féminin (cunnilingus) ou avec l’anus (anulingus) les risques de transmission du VIH sont beaucoup plus faibles que lors des pénétrations anales ou vaginales sans protection, mais ils ne sont pas nuls. Pour se protéger de ces risques, il faut en particulier éviter d’avoir du sperme dans la bouche.
Non protégés, les contacts bouche-sexe sont également cause de contamination par d’autres maladies sexuellement transmissibles. Les contacts bouche-anus peuvent transmettre diverses maladies.

 

Le préservatif

Les préservatifs masculins sont une excellente protection contre la transmission du VIH et des maladies sexuellement transmissibles en général. Il existe différentes sortes de préservatifs, lubrifiés ou non, avec ou sans réservoir à l’extrémité, de textures, d’épaisseurs, de couleurs et de tailles différentes.
Il est important de vérifier que la date limite d’utilisation inscrite sur l’emballage des préservatifs n’est pas dépassée et que l’inscription " NF " (norme française) figure sur la boîte. Il faut éviter de conserver trop longtemps les préservatifs dans une poche ou un portefeuille (la chaleur et les pliures les endommagent).
Pour que l’utilisation du préservatif devienne plus rapidement familière, et donc plus facile, il peut être utile de s’entraîner d’abord seul à le poser.

Mode d’emploi du préservatif
• Veiller à ne pas endommager le préservatif en ouvrant l’emballage (attention aux coups d’ongles, de dents, d’objets coupants qui pourraient le déchirer).
• Le préservatif doit être placé sur le pénis en érection avant tout contact avec les organes génitaux, car une goutte de liquide séminal ou de sperme peut être libérée avant l’éjaculation.
• Pincer avec les doigts le réservoir ou l’extrémité du préservatif pour en chasser l’air.
• Dérouler le préservatif aussi loin que possible sur le sexe. Surtout, ne pas forcer en cas de résistance : le préservatif a peut-être été posé à l’envers. Le jeter et en prendre un autre.
• Avant la fin de l’érection, se retirer juste après l’éjaculation en retenant le préservatif à la base du sexe.
• Jeter le préservatif usagé à la poubelle après l’avoir noué.

Ne jamais réutiliser le préservatif. Pour chaque rapport, utiliser un nouveau préservatif.
Les préservatifs doivent être stockés dans un endroit frais et sec, à l’abri de la lumière directe et du soleil.


Vérifier toujours auprès d’un pharmacien que tous les produits (médicaments ou autres) susceptibles d’entrer en contact avec le préservatif sont compatibles avec le latex. Si la lubrification est insuffisante, utiliser un lubrifiant supplémentaire à base d’eau (appelé habituellement "gel") en l’appliquant sur le préservatif mis en place.
Ne pas utiliser comme lubrifiant des produits gras comme l’huile, le beurre, la vaseline, la crème pour le corps ou les produits solaires, car ils endommagent le latex. La lubrification par la salive n’est pas recommandée. Le lubrifiant est indispensable en cas de pénétration anale.
Les préservatifs sont disponibles en pharmacie, dans les grandes surfaces et dans des distributeurs automatiques.
Sauf s’il est utilisé aussi comme moyen de contraception, l’emploi du préservatif n’est pas nécessaire lors de relations sexuelles entre des partenaires qui ont la certitude absolue de n’être pas atteint par le VIH ni par une MST et qui n’ont aucune pratique à risque liée à un usage de drogue par voie intraveineuse. Le risque de contamination subsiste si des rapports sexuels ont lieu sans protection avec d’autres partenaires.

Safer sex – Sexe à moindre risque
L’expression américaine " safer sex " et l’expression française " sexe à moindre risque " désignent les pratiques sexuelles qui limitent ou éliminent le risque de contamination par le VIH et par les autres maladies sexuellement transmissibles (syphilis, gonococcie, infections à chlamydia...).
On parle aussi de " sexe sans risque " (SSR) ou de " safe sex ".


 

Insémination artificielle

Si le donneur est atteint par le VIH, le virus reste présent dans le sperme même après congélation.
Dans les Cecos, centres où l’on recueille les dons de sperme, un test de dépistage est obligatoirement pratiqué sur le sang du donneur. Si le test est positif, le sperme n’est pas conservé. S’il est négatif, un deuxième test est pratiqué sur le donneur six mois après, afin d’être sûr qu’il n’était pas contaminé par le VIH au moment du don. Le sperme, qui a été préalablement congelé, n’est utilisé que si les deux tests sont négatifs. La sécurité lors d’insémination artificielle avec sperme de donneur est donc totale.

 

Transmission par le sang

Chez une personne atteinte par le VIH, le virus est présent en quantité importante dans le sang. La contamination peut avoir lieu par une piqûre avec une seringue ayant servi à une personne atteinte par le VIH ou encore à l’occasion d’une blessure, lors d’une pratique de soins, avec un objet souillé de sang contaminé.

Usage de drogue par voie intraveineuse

Le partage ainsi que la réutilisation de seringues contenant du sang infecté par le VIH représentent un risque majeur de contamination pour les usagers de drogue par voie intraveineuse. Le VHC (virus de l’hépatite C) et le VHB (virus de l’hépatite B) se transmettent également par le sang, tout en étant plus résistants que le VIH : une moindre concentration dans une moindre quantité de sang suffit à la transmission de ces virus. Cela signifie que tout matériel partagé lors d’une injection (seringue, mais aussi eau de dilution de la drogue, filtre ou récipient de préparation) peut devenir un vecteur de contamination dès lors qu’il a été en contact avec du sang contaminé.
Face à l’ensemble de ces risques, le meilleur moyen de protection est le respect des règles d’hygiène de base (lavage systématique des mains avant et après l’injection) et l’utilisation systématique d’un matériel neuf pour chaque injection (vente libre de seringues et de trousses de prévention en pharmacie ; distribution gratuite par les associations menant des actions de prévention).
La désinfection d’une seringue usagée dans le but de la réutiliser ne doit être envisagée qu’en dernier recours et en l’absence de tout accès à du matériel d’injection stérile. Elle permet de réduire les risques de contamination mais pas de les éliminer totalement.

En cas d’impossibilité absolue de disposer d’une seringue neuve, le protocole de désinfection suivant est recommandé :
Lorsqu’une seringue est conservée après utilisation :
- laver abondamment la seringue avec de l’eau courante dès que possible après l’injection afin de la débarrasser de tout débris organique ;
- remplir et vider complètement deux fois la seringue.
Avant chaque utilisation de seringue usagée :
- laver abondamment la seringue avec de l’eau courante. Remplir et vider deux fois complètement la seringue ;
- remplir complètement la seringue avec de l’eau de Javel ; laisser agir au moins trente secondes ; vider la seringue et recommencer l’opération au moins une seconde fois afin d’avoir un temps d’exposition total d’au moins une minute. Utiliser de l’eau de Javel à 12° chl ou, mieux, de l’eau de Javel à 24° chl*. Vérifier la date de péremption de l’eau de Javel. Si elle n’a plus d’odeur, c’est qu’elle est périmée, elle ne doit pas être utilisée ;
- rincer complètement la seringue avec de l’eau courante au moins deux fois.
* Un berlingot d’eau de Javel de 250 ml contient du concentré ou de l’extrait de Javel à 48° chlorométriques. Pour obtenir de l’eau de Javel à 12° chlorométriques, il doit être dilué avec 750 ml d’eau, pour obtenir de l’eau de Javel à 24° chlorométriques, il doit être dilué avec 250 ml d’eau.

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En France, le nombre des usagers de drogue par voie intraveineuse est estimé à au moins 150 000, parmi lesquels 30 à 40 % seraient atteints par le VIH. La libéralisation de l’accès aux seringues depuis 1987 et la prise de conscience des usagers a probablement permis de ralentir le rythme des contaminations. Cependant, la marginalisation extrême de nombreux usagers de drogue favorise les comportements à risque, d’autant plus que la consommation de certains produits (crack, cocaïne, médicaments psychotropes associés à l’alcool) provoque une baisse de la vigilance devant l'exposition au risque.

Les programmes de prévention du sida en direction des usagers de drogue par voie intraveineuse ont pour priorité :
- de développer l’accès aux seringues et au matériel stérile d’injection par un meilleur accueil dans les pharmacies et la mise en place de distributeurs et de lieux d’échange de seringues ;
- de développer les programmes de prise en charge avec distribution de produits de substitution à l’héroïne, notamment la méthadone ;
- d’améliorer l’accueil des usagers de drogue dans les hôpitaux (notamment au service des urgences et en médecine générale) ;
- de considérer les usagers de drogue comme des acteurs à part entière de la lutte contre le sida et de prendre en compte leurs problèmes sociaux.


 
 

Produits dérivés du sang

De nombreux hémophiles ont été contaminés avant que soient mises en application, en 1985, les règles de traitement par chauffage des produits sanguins dont ils ont besoin. Désormais ces produits, chauffés ou traités chimiquement, sont exempts de tout risque.
Les contaminations par transfusion sanguine ont eu lieu essentiellement jusqu’en 1985. Depuis août 1985, elles ont presque totalement disparu grâce :
- à un questionnaire et un entretien médical permettant d’éviter que des personnes ayant pu être récemment contaminées donnent leur sang ;
- à un dépistage obligatoire des anticorps anti-VIH pour tous les dons de sang ;
- à la limitation du recours à la transfusion ;
- au développement de l’autotransfusion : lorsque l’on prévoit une intervention pouvant nécessiter une transfusion, on prélève le propre sang de la personne malade, qui lui sera retransfusé en cas de besoin. Ceci n’est possible que si l’on dispose d’un délai de 35 jours avant l’intervention.
Cependant un risque minime peut persister si un don de sang est réalisé dans les jours qui suivent une contamination.

 

Transplantation d’organes et de tissus

Si le donneur est contaminé, le VIH peut être présent dans les organes à transplanter.
Un dépistage est pratiqué pour chaque don d’organe. Ce test était systématique jusqu’en février 1992, date à laquelle il est devenu obligatoire par décret (n° 92-174 du 25 février 1992).

 

Transmission mère-enfant

Quand une femme est atteinte par le VIH, la grossesse, l’accouchement et l’allaitement maternel sont des situations qui comportent des risques de transmission du virus à l’enfant.

 

Infection par le VIH et désir d’enfant

Il est conseillé aux couples dont l’un des conjoints a pu être contaminé et qui souhaitent mettre un enfant au monde, de faire un test de dépistage. La décision de grossesse revient cependant au couple. Si l’un ou les deux conjoints sont atteints par le VIH, ils doivent être bien informés :
- des risques de transmission du virus ;
- des différentes solutions possibles (adoption, insémination artificielle avec donneur, insémination intraconjugale avec traitement du sperme) ;
- des possibilités de traitements préventifs ;
- des moyens de contraception.
Un test de dépistage du VIH est systématiquement proposé à toute femme enceinte.

Contraception
La séropositivité exposant les femmes à des risques particuliers, un suivi régulier par un gynécologue est nécessaire. Celui-ci conseillera utilement sur les modes de prévention de la transmission et sur la contraception la plus adaptée.


La femme et son partenaire se trouvent confrontés à un ensemble de risques qu’il faut évaluer, assumer et affronter dans l’incertitude : risque de transmission entre les deux partenaires, risque de contamination de l’enfant. Les femmes, les couples qui attendent un enfant peuvent bénéficier d’un accompagnement et d’un soutien, s’ils le souhaitent. Les conseils de l’entourage doivent tenir compte de la démarche personnelle, affective, familiale et sociale des personnes et respecter le choix de la femme et du couple.

IVG à titre thérapeutique
Lorsqu’une femme atteinte par le VIH est enceinte, une interruption volontaire de grossesse à titre thérapeutique peut lui être proposée. Celle-ci est prise en charge à 80 % par l’assurance maladie. Les personnes sans ressources peuvent
demander à l’aide sociale une prise en charge complémentaire.


Pour une femme atteinte par le VIH, pour un couple, envisager, débuter et mener à terme une grossesse est un parcours difficile. Les difficultés sont accentuées lorsque la découverte de la séropositivité coïncide avec l’annonce de la grossesse.

 

L’évaluation du risque

Actuellement, en France, environ la moitié des femmes enceintes atteintes par le VIH décident de poursuivre leur grossesse. Chaque année, 500 à 600 femmes mènent ainsi leur grossesse à terme.
Le risque de transmission a été, au début, fortement surévalué. On estimait qu’un enfant sur deux, nés de mères atteintes par le VIH, serait contaminé. On pensait que les enfants contaminés présenteraient tous une forme grave de sida et qu’ils ne vivraient pas au-delà de 2 à 3 ans. En France, le suivi de ces nouveau-nés a montré que le risque de transmission se situait, en l’absence de traitement, entre 15 et 20 %, soit moins d’un nouveau-né sur cinq.
Depuis mai 1994, des recommandations préconisent un traitement par AZT au cours de la grossesse et durant l’accouchement, pour les femmes enceintes atteintes par le VIH souhaitant aller au terme de leur grossesse. Il doit être envisagé en fonction de chaque situation avec le médecin traitant. En 1996, en France, grâce à ce traitement par l’AZT, le risque de transmission se situait autour de 5 %, mais il était plus grand chez les femmes ayant un déficit immunitaire important ou une charge virale (quantité de virus dans le sang) élevée. À l’heure actuelle, le traitement comporte une association de médicaments antirétroviraux.

La transmission du virus à l’enfant peut avoir lieu :
- soit en fin de grossesse, par passage du VIH à travers la barrière placentaire au cours des échanges sanguins entre la mère et le fœtus ;
- soit lors de l’accouchement.


 

Allaitement et dons de lait

Le risque de transmission du VIH par l’allaitement maternel existe. En France, comme dans tous les pays où les laits maternisés sont d’un accès facile, l’allaitement maternel est contre-indiqué pour un enfant né de mère atteinte par le VIH. Dans les pays en développement, l’OMS préconise l’allaitement maternel malgré ce risque. En effet, l’absence d’allaitement maternel ferait courir des risques encore plus grands aux enfants (malnutrition, infections), compte tenu des difficultés de l’alimentation au biberondans certains pays.
En France, les dons directs de lait humain d’une mère à un enfant qui n’est pas le sien sont interdits (circulaire DGS/2A/2B n° 223 du 20 mars 1987). Le lait maternel ne peut être que collecté, traité et distribué par les lactariums. Il doit être réservé strictement aux indications médicales et faire l’objet d’une prescription.
Pour éviter de distribuer un lait qui pourrait être dangereux pour l’enfant, les donneuses sont sélectionnées grâce à un entretien au cours duquel les facteurs de risque sont recherchés (tabagisme, alcoolisme, toxicomanie, prise régulière de médicaments...). Des tests obligatoires de dépistage de certains virus (dont le VIH-1 et le VIH-2) sont effectués au moment du don, puis tous les trois mois pendant toute la durée du don. Un questionnaire auprès du médecin de l’établissement où la donneuse de lait a accouché permet de savoir si des facteurs de risques éventuels ont été repérés. Le lait maternel est ensuite obligatoirement chauffé avant d’être distribué, ce qui élimine tout risque de transmission du VIH (circulaire DGS n° 589 du 24 novembre 1992).

 

La séropositivité du nouveau-né

Tous les nouveau-nés de mères atteintes par le VIH sont séropositifs aux tests de dépistage, sans être pour autant obligatoirement contaminés. Ils portent en effet les anticorps de leur mère car ils ne fabriquent pas encore leurs propres anticorps.
Ces anticorps maternels disparaissent progressivement à partir de la deuxième année de vie et le système immunitaire de l’enfant devient apte à fabriquer ses propres anticorps. Les enfants contaminés restent alors séropositifs, mais avec leurs propres anticorps. Les enfants non contaminés deviennent séronégatifs.
De nouvelles techniques, fondées sur la détection directe de la présence du virus dans le sang, permettent aujourd’hui de diagnostiquer plus rapidement l’éventuelle contamination de l’enfant. Cette recherche, faite à la naissance, est répétée dans les semaines qui suivent. Presque 100 % des enfants contaminés sont détectés entre un mois et trois mois.

 

Risques dans la vie courante

En dehors des relations sexuelles non protégées, vivre au quotidien avec des personnes atteintes par le VIH ne présente pas de risques de contamination. Cependant, il convient de respecter quelques règles d’hygiène générale.
Deux cas exceptionnels
Deux cas de transmission ont été décrits dans le monde entre deux enfants. Les contaminations sont cependant survenues en l’absence d’hygiène élémentaire, dans des circonstances très particulières avec échanges sanguins. Ces cas ne remettent pas en question l’accueil des enfants atteints par le VIH en collectivité.


 

Un virus très fragile

Le VIH est un virus fragile. Il est inactivé par la chaleur dès 56° C et par la plupart des désinfectants courants : eau de Javel, alcool à 70°, détergents liquides, etc. En revanche, il résiste bien au froid, aux rayons ultraviolets et aux rayons X.

 

Contact avec des objets ayant pu être contaminés

Bien que minime, le risque existe d’une contamination avec des objets piquants ou tranchants qui ont été en contact avec les liquides biologiques ou les muqueuses d’une personne contaminée. Le risque existe aussi en cas de partage d’ustensiles d’hygiène personnelle pouvant être contaminés par du sang : rasoir, brosse à dents, thermomètre, etc.
Rappel de quelques règles d’hygiène générale :
- ne pas partager les ustensiles d'hygiène personnelle ;
- jeter les objets ayant pu être contaminés (matériel jetable, serviettes hygiéniques, tampons, etc.) de façon qu’ils ne puissent pas être manipulés ;
- manipuler avec précautions les objets ayant pu être contaminés ;
- désinfecter ou stériliser* les objets piquants et tranchants ainsi que les récipients ayant contenu des liquides ou des instruments contaminés, ou utiliser des objets à usage unique.

* En dehors des structures de soins, la stérilisation des objets est faite en immergeant dans de l’eau bouillante pendant quinze minutes au minimum. La désinfection par trempage dans de l’eau de Javel à 12° chl diluée (une mesure d’eau de Javel pour 9 mesures d’eau) doit durer quinze minutes.


 

Linge et vaisselle

Le linge, les vêtements, la vaisselle ayant été utilisés par des personnes atteintes ne transmettent pas le VIH.
Il n’y a pas de mesure particulière à prendre pour le linge ordinaire. Par mesure d’hygiène générale, le linge et les vêtements souillés (par des liquides biologiques, les selles ou l’urine) sont lavés à 60° C ou plus, pendant 30 minutes ou à basse température avec de l’eau de Javel.