L’infection par le VIH

Aujourd’hui, dans les pays développés, la contamination par le VIH provoque une infection qui évolue lentement pendant plusieurs années. Ce que l’on appelle le sida en constitue la forme la plus avancée et la plus grave, mais résulte d’un processus à long terme, au cours duquel il est possible d’intervenir. Lorsque des personnes ont été contaminées par le VIH, on dit qu’elles sont atteintes d’infection par le VIH.

L’évolution de l’infection

L’amélioration des connaissances et des possibilités de prise en charge s’est traduite par un allongement de la période qui précède la survenue du sida. Pendant une longue période, les personnes atteintes par le VIH ne ressentent le plus souvent aucun signe de maladie, ou alors il s’agit de manifestations mineures. Les pathologies graves constitutives du sida apparaissent lorsque le déficit immunitaire est important.

La primo-infection

La primo-infection correspond à la période de quelques semaines qui suit immédiatement le début de l’infection par le VIH. Semblable à beaucoup d’autres infections virales, elle peut passer inaperçue. Cependant, elle s’accompagne souvent de signes divers : présence de ganglions, fièvre, malaise général, maux de tête, courbatures et douleurs articulaires, éruption cutanée, ulcérations des muqueuses.
Pendant les deux à quatre semaines qui suivent la contamination, le VIH infecte les cellules du système immunitaire. Il se multiplie rapidement dans les lymphocytes CD4 et les macrophages des ganglions lymphatiques.
En réaction, l’organisme produit des anticorps spécifiques du VIH. La présence d’anticorps dans le sang peut être décelable par les tests Elisa et Western Blot dès la troisième semaine après la contamination et, dans la très grande majorité des cas, avant huit semaines.
Dès qu’une personne est contaminée par le VIH, elle peut à son tour le transmettre, avant même d’avoir produit ses propres anticorps. Une personne atteinte par le VIH, malade ou non, reste indéfiniment porteuse du virus et en situation de pouvoir le transmettre.

Phase asymptomatique et symptômes mineurs

Après la période de primo-infection, la réplication du virus dans le sang diminue et se stabilise à un niveau qui varie selon les personnes.
La phase de séropositivité sans symptômes cliniques correspond à la période durant laquelle les effets toxiques du virus semblent apparemment contrôlés par l’organisme, notamment par le système immunitaire. Lorsque les personnes atteintes par le VIH ne présentent aucun signe physique de maladie, elles sont dites " asymptomatiques ".
La présence d’adénopathies (augmentation du volume de plusieurs ganglions ou lymphadénopathie généralisée persistante) est banale, comme lors de toute infection virale. Elle n’a pas de valeur pronostique et n’indique pas de risque d’aggravation de l’infection.
La destruction des lymphocytes CD4 entraîne un affaiblissement progressif du système immunitaire. Cette évolution de l’infection se traduit généralement par la survenue de pathologies plus ou moins graves. Les personnes atteintes par le VIH entrent alors dans une phase symptomatique de la maladie, dont la forme majeure est le sida.
Certains symptômes d’allure banale peuvent alors apparaître, principalement des maladies bénignes de la peau (dermite séborrhéique, zona, poussée d’herpès) ou des muqueuses (candidose oropharyngée). D’autres lésions sont plus spécifiques de l’infection par le VIH, comme la leucoplasie chevelue de la langue. Des symptômes généraux peuvent aussi apparaître : fièvre persistante (quelques semaines), sueurs nocturnes, fatigue anormalement longue et intense, amaigrissement involontaire de plus de 10 % du poids habituel, diarrhée persistante.

Les infections secondaires

Les infections secondaires au déficit immunitaire peuvent être dues à des germes de rencontre, comme la tuberculose. Elles peuvent également être provoquées par des germes déjà présents dans l’organisme, mais n’entraînant pas de maladies chez les personnes qui ne sont pas immunodéficientes, comme la toxoplasmose et la pneumocystose.
Ces pathologies sont ainsi appelées " infections opportunistes ". Elles touchent essentiellement les poumons, le cerveau, les yeux et le tube digestif. Chacune de ces infections secondaires peut se manifester chez une personne atteinte par le VIH, mais toutes ne surviendront pas systématiquement.
Les infections secondaires ne sont pas toutes synonymes de sida. Certaines peuvent survenir avant l’entrée dans la maladie. C’est le cas de certaines infections respiratoires ou des candidoses buccales.

Le suivi médical

Dès que l’infection par le VIH est connue, un examen clinique (pour vérifier l’absence de symptômes) et un bilan biologique (pour surveiller le retentissement de l’infection sur le système immunitaire) sont proposés. Ces examens sont renouvelés en général tous les trois à six mois, en fonction de l’état clinique du patient et des traitements suivis.
La surveillance biologique, réalisée par des examens de sang, doit se poursuivre régulièrement. Les examens sanguins peuvent révéler des anomalies qui sont la conséquence de la toxicité du virus sur l’organisme. Les anomalies majeures sont la diminution des lymphocytes CD4 et l’élévation de la charge virale. D’autres effets toxiques, tels que la diminution du nombre de plaquettes, doivent être recherchés.

La charge virale
La mesure de la charge virale, ou plus précisément la mesure de l’ARN VIH plasmatique, indique la quantité de virus présents dans le plasma à un moment donné.


Les mesures biologiques sont des " marqueurs " de l’évolution de l’infection (principalement le taux de lymphocytes CD4 et la charge virale). C’est le plus souvent en fonction de l’évolution de ces marqueurs biologiques qu’un certain nombre de décisions médicales doivent être prises par le médecin et le patient : décision de prendre ou non un traitement antirétroviral lorsque le taux de lymphocytes CD4 diminue ou que la charge virale s’élève ; nécessité de commencer une prophylaxie de la pneumocystose et de la toxoplasmose lorsque le taux de lymphocytes CD4 s’abaisse au-dessous du seuil de 200/mm3, etc. Un traitement antirétroviral peut aussi être proposé suite à l’apparition de symptômes cliniques.
Pour les femmes, la séropositivité augmentant le risque de lésions précancéreuses du col de l’utérus, une surveillance gynécologique régulière avec frottis du col doit également être assurée.

Suivi clinique et biologique d’un patient séropositif pour le VIH (1)
Après la découverte d’une séropositivité, un premier bilan très complet comprend :
- contrôle de la sérologie VIH (Western Blot) ;
- numération formule sanguine (NFS) et numération des plaquettes ;
- taux de lymphocytes CD4 et CD8 ;
- mesure de la charge virale ;
- dosage des transaminases et des gamma-GT ;
- sérologies : syphilis, cytomégalovirus, toxoplasmose, hépatite B, hépatite C ;
- intradermo-réaction à la tuberculine ;
- examen gynécologique ;
- radiographie du thorax.
• Les bilans de santé se poursuivent tous les six mois puis tous les trois mois pour les patients sous traitement ou dont le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3 de sang, avec :
- numération formule sanguine (NFS) et numération des plaquettes ;
- taux de lymphocytes CD4 et CD8 ;
- mesure de la charge virale ;
- dosage des transaminases et des gamma-GT ;
- dépistage biologique des effets secondaires des antirétroviraux : CPK, amylase, glycémie, triglycérides, cholestérol, créatinine) ;
- fond d’œil (si CD4<200/mm3 de sang) ;
- recherche d’infection par le CMV ou les mycobactéries atypiques (MAC), (si CD4<100/mm3 de sang).
Surveillance annuelle :
- sérologies (si la recherche était négative au bilan initial) : syphilis, cytomégalovirus, toxoplasmose, hépatite B, hépatite C ;
- examen gynécologique (ou tous les six mois si CD4<200/mm3 de sang).
(1) D’après les recommandations du rapport Dormont (1998).
Les vaccins (1)
Les indications de vaccins chez les personnes atteintes par le VIH sont controversées. Si possible, il convient d’éviter toute vaccination quand le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3 et/ou quand la charge virale est élevée.
- Vaccination recommandée : tétanos.
- Vaccinations possibles : diphtérie, poliomyélite (éviter le vaccin vivant oral), hépatite B (à réserver aux personnes particulièrement exposées et dont l’immunodépression est peu marquée), méningo A + C, typhoïde, fièvre jaune (contre-indiquée si le déficit immunitaire est prononcé).
- Vaccinations à éviter : pneumocoque, grippe, vaccination anti-Hæmophilus influenzæ b, BCG.
- Vaccination à proscrire : rubéole.
(1) D’après les recommandations du rapport Dormont (1998).


Délai avant l’apparition de la maladie

En l’absence de traitement, la grande majorité des personnes atteintes par le VIH développera un sida à plus ou moins long terme ; le délai moyen d’apparition du sida est estimé, selon les études, de sept à onze ans après la contamination. De nombreux facteurs influencent probablement ce délai et notamment l’âge ou le moment de l’accès aux soins. Aujourd’hui, les nouveaux traitements retardent très significativement l’entrée dans la maladie.

Les principales pathologies du sida

Le sida correspond au stade avancé de l’infection par le VIH. Il se caractérise par une détérioration très importante du système immunitaire, qui ne peut plus lutter contre certaines infections et certains cancers. Le VIH peut aussi léser directement certaines cellules du système nerveux central (cerveau, moelle épinière).
Principales pathologies d’entrée dans le sida chez les adultes au cours du premier semestre 1998
Pneumocystose 29,1 %
Candidose œsophagienne 16,4 %
Toxoplasmose cérébrale 10,3 %
Tuberculose extrapulmonaire 8,2 %
Tuberculose pulmonaire 7,6 %
Lymphomes 7,3 %
Sarcome de Kaposi 6,5 %
Source : BEH n° 37/1998.

La pneumocystose

La pneumocystose est une infection le plus souvent pulmonaire, due à un micro-organisme, le Pneumocystis carinii, responsable de maladie infectieuse en cas d’immunodépression. Malgré l’existence de traitements préventifs efficaces, elle constitue encore aujourd’hui en France la manifestation inaugurale du sida la plus fréquente. Cela est dû au fait qu’elle peut survenir alors que le déficit immunitaire est relativement modéré. Un traitement préventif doit donc être entrepris lorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3 et/ou inférieur à 15 % du nombre total de lymphocytes.
Une fièvre persistante, isolée, supérieure à 38° C et qui résiste aux traitements habituels, peut être le seul signe d’une pneumocystose. Dans sa forme pulmonaire, elle peut s’accompagner d’une toux sèche et d’un essoufflement. Ces signes, discrets mais persistants, doivent attirer l’attention des personnes atteintes par le VIH et les amener à consulter un médecin.
Un examen clinique, une prise de sang (une ponction artérielle qui permet de déterminer la concentration en gaz du sang) et une radiographie des poumons (qui, malgré une infection déjà installée, peut être normale) permettent d’orienter le diagnostic. Celui-ci pourra être confirmé par un prélèvement au niveau des alvéoles pulmonaires (lavage broncho-alvéolaire), permettant d’identifier directement le Pneumocystis. Le traitement de cette infection est d’autant plus efficace qu’il est débuté tôt. Après la phase aiguë, une prophylaxie dite secondaire doit être maintenue à vie pour éviter les rechutes.

La candidose œsophagienne

Les candidoses de l’œsophage sont des infections dues à un champignon du genre Candida. Fréquentes au cours de l’infection par le VIH, elles entraînent des douleurs à la déglutition, qui conduisent souvent à un amaigrissement important provoqué par une diminution de l’apport alimentaire.
La confirmation du diagnostic se fait le plus souvent par fibroscopie sous anesthésie locale. Les candidoses sont traitées par des antimycosiques. En phase aiguë, une adaptation de l’alimentation est en général nécessaire pour préserver les apports caloriques (alimentation moulinée, mixée ou liquide). Un traitement d’entretien peut être envisagé en cas de rechutes fréquentes ou sévères.

Le sarcome de Kaposi

Le sarcome de Kaposi peut prendre plusieurs formes :
- une forme limitée, qui touche seulement la peau et se traduit par une ou plusieurs taches violettes, indolores et qui ne démangent pas ;
- des formes plus graves – car disséminées –, qui atteignent non seulement la peau, mais aussi les muqueuses et de nombreux organes internes.
Différents traitements sont proposés : interféron, chimiothérapie, radiothérapie, voire traitement chirurgical. Le choix entre ces traitements se fait en fonction de la localisation des lésions, de leur nombre, de leur étendue et du stade de l’immunodépression.

La toxoplasmose

La toxoplasmose est une infection due à un parasite : Toxoplasma gondii (appelé également toxoplasme). C’est habituellement une infection bénigne qui touche environ 80 % de la population adulte en France et passe le plus souvent inaperçue. Elle ne provoque de manifestations graves que chez les personnes immunodéprimées et chez le fœtus au cours de la grossesse. La contamination a lieu soit en consommant des fruits ou des légumes souillés par la terre ou de la viande mal cuite, soit par contact avec des chats sauvages ou des chatons.
Chez les personnes atteintes par le VIH, lorsque le déficit immunitaire est installé (notamment lorsque le taux de CD4 est inférieur à 100/mm3), les kystes présents dans l’organisme, dus à une infection ancienne bien tolérée, peuvent être le siège d’une réactivation de l’infection, à l’origine d’abcès. Ceux-ci sont le plus souvent situés au niveau du tissu cérébral, mais ils peuvent également toucher d’autres organes (myocarde, poumons).
Dans sa localisation cérébrale, la toxoplasmose se manifeste par une fièvre et des céphalées inhabituelles, éventuellement accompagnées de signes neurologiques, variables en fonction de la localisation des abcès : encéphalites, déficit moteur localisé ou trouble sensitif. Une céphalée persistante, associée ou non à de la fièvre, doit conduire à consulter un médecin avant l’installation de troubles plus importants. Le diagnostic de l’infection repose sur l’examen clinique et biologique et sur les résultats du scanner cérébral, voire d’un examen cérébral par IRM (imagerie par résonance magnétique), ces deux examens permettent de visualiser le cerveau). Ce diagnostic est confirmé a posteriori par l’efficacité du traitement.
Bien qu’il soit efficace pour traiter les poussées aiguës de toxoplasmose cérébrale, le traitement ne permet pas d’éliminer les kystes ; il doit donc être poursuivi à des doses plus faibles pour éviter une rechute (prophylaxie secondaire ou traitement d’entretien). Dès que le déficit immunitaire est installé, il est également recommandé de proposer une prophylaxie dite primaire (avant l’apparition de la maladie) aux personnes dont la sérologie de la toxoplasmose est positive.

Les infections à cytomégalovirus

Le cytomégalovirus (CMV) est un herpès virus, très répandu dans la population générale. Chez l’adulte dont le système immunitaire est efficace, l’infection est peu ou pas symptomatique. Cependant, le virus persiste longtemps dans l’organisme et il peut être à l’origine d’une infection aiguë en cas d’immunodépression ou après une transmission materno-fœtale. Toutes les localisations sont possibles : poumon, foie, système nerveux central ou périphérique, système digestif. Mais, dans 70 % des cas, la localisation est oculaire (rétinite), avec un risque d’altération de la vision ou de cécité de l’œil atteint.
Le traitement habituel de ces infections à CMV repose sur l’utilisation de deux antiviraux par voie intraveineuse, le foscarnet ou le ganciclovir, qui ont fait la preuve de leur efficacité. Toutefois, les rechutes sont fréquentes. Pour les patients ne pouvant plus tolérer la forme intraveineuse, il existe également une forme orale du ganciclovir et des traitements locaux de l’œil.

Les lymphomes

L’infection par le VIH prédispose à l’apparition de lymphomes (cancers des cellules immunitaires). Ces lymphomes peuvent toucher plusieurs organes : ganglions, système nerveux central, moelle osseuse et tube digestif.
Selon leur localisation, les lymphomes peuvent se révéler par une augmentation brusque du volume des ganglions, par des troubles digestifs ou par des signes neurologiques. Le diagnostic se fait ensuite par l’examen au microscope d’un fragment de ganglion ou de tumeur. Les lymphomes ayant la particularité de se développer simultanément dans plusieurs sites, un examen des autres organes qui peuvent être touchés est entrepris dès que le diagnostic est établi. Les lymphomes sont traités par chimiothérapie.

L’encéphalite due au VIH

Le VIH peut être directement responsable d’atteintes du système nerveux central (cerveau ou moelle épinière), qui entraînent principalement une encéphalite pouvant évoluer vers une démence. Les principales manifestations sont des troubles intellectuels (mémoire, attention, ralentissement des facultés), des troubles du comportement (apathie, manifestations anxieuses…) et de la motricité (perte de l’équilibre, mauvaise coordination…). L’encéphalite est presque toujours associée à une importante immunodépression.

La tuberculose

Le développement de l’épidémie d’infection par le VIH a en partie favorisé la recrudescence de la tuberculose dans les pays industrialisés. Cette maladie, due au bacille de Koch (BK), est plus fréquente chez les personnes atteintes par le VIH que dans la population générale.
Chez les personnes atteintes par le VIH, lorsque le déficit immunitaire est modéré, la tuberculose est tout à fait comparable à la tuberculose habituelle : les symptômes et le traitement sont les mêmes ; lorsque le déficit immunitaire est plus marqué, la tuberculose est généralement extrapulmonaire et disséminée.
La forme pulmonaire se manifeste principalement par une toux persistante associée à des signes généraux tels qu’une fièvre prolongée, une fatigue, une perte de poids et des sueurs nocturnes. Le diagnostic de la tuberculose repose sur la radiographie pulmonaire, la recherche du bacille de Koch dans les crachats, les alvéoles pulmonaires ou le sang et par la réalisation d’une intradermo-réaction, qui peut être faussement négative à cause du déficit immunitaire. Le traitement repose sur l’administration de plusieurs antituberculeux pendant plusieurs mois. Le respect de cette durée de traitement est indispensable pour éviter les rechutes et l’apparition de bacilles résistants aux médicaments habituels.
La tuberculose pulmonaire, particulièrement dans sa forme bacillifère, est une des pathologies associées à l’infection par le VIH qui est contagieuse pour l’entourage. Elle nécessite donc de prendre des mesures de prévention pendant toute la période de contagion, notamment dans les lieux de soins. Après quelques semaines d’un traitement bien suivi et efficace, les risques de contagion sont totalement éliminés.

Les infections à mycobactéries atypiques

Les mycobactéries sont des bactéries d’un type particulier. Le genre Mycobacterium (M) comporte plusieurs espèces divisées en deux grands groupes : les pathogènes (comme M. tuberculosis
à l’origine de la tuberculose) ; les peu ou pas pathogènes chez les personnes dont le système immunitaire fonctionne normalement (comme M. kansaii et M. avium, espèces dites atypiques des mycobactéries). Ces dernières peuvent entraîner, chez les patients immunodéprimés, une infection grave et, dans la majorité des cas, disséminée.
Au cours du sida, le risque d’infections disséminées à Mycobacterium avium complex (MAC) est notable si le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 100/mm3. Les signes de cette infection sont proches de ceux de la tuberculose, associant de manière inconstante fatigue, fièvre, toux, perte d’appétit, amaigrissement et diarrhées. Le diagnostic repose le plus souvent sur des hémocultures répétées (prélèvements de sang mis en culture).
Les traitements antituberculeux classiques ont peu d’effet sur cette infection. De nouvelles associations médicamenteuses sont efficaces lorsqu’elles sont bien suivies. Depuis quelques années, différents traitements antibiotiques peuvent être proposés à titre préventif chez les patients ayant un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 100/mm3.

La cryptosporidiose

Les cryptosporidies provoquent des diarrhées aiguës, notamment chez l’enfant et le voyageur. La contamination a lieu par contact direct avec une personne ou un animal porteurs ou encore par l’eau et la nourriture souillées. Lorsque le déficit immunitaire est important, il peut exister une présence chronique des cryptosporidies, associée ou non à une diarrhée. Outre le tube digestif, les cryptosporidies peuvent être présentes au niveau des voies biliaires et, de manière exceptionnelle, dans d’autres organes (pancréas, poumon).
Le diagnostic de cryptosporidiose repose sur l’examen des selles ou sur l’examen au microscope électronique d’une biopsie (prélèvement) duodénale après fibroscopie. Dans sa forme grave, la cryptosporidiose entraîne une diarrhée sécrétoire très importante, associée à des douleurs abdominales diffuses et, surtout s’il existe une localisation biliaire, à une anorexie, à des vomissements et à des douleurs intenses dans la région de la vésicule biliaire.
Aucun médicament n’ayant fait la preuve de son efficacité, le traitement est symptomatique et associe, en hospitalisation, une réhydratation, un respect de l’équilibre électrolytique (sodium, potassium etc.) et des ralentisseurs du transit.
Dans les formes moins importantes, en fonction de la tolérance et de l’état général, le traitement peut être réalisé en dehors de l’hôpital.

Les traitements

L’ensemble des interventions thérapeutiques vise à retarder l’apparition des complications de la maladie, à les prévenir lorsque cela est possible et, enfin, à réduire leurs conséquences lorsqu’elles surviennent. Chaque intervention médicale doit être pesée en fonction du bénéfice que l’on en attend, de ses risques potentiels et des contraintes qu’elle représente pour le patient. Le désir du malade et la préservation de sa qualité de vie sont des éléments déterminants dans le choix des traitements.

Traitements antirétroviraux

Les antirétroviraux sont des médicaments qui agissent directement sur le cycle de réplication virale (multiplication du virus) avec pour objectif de la bloquer. Depuis 1987, date de la commercialisation de l’AZT (zidovudine, Retrovir©), premier médicament ayant montré une efficacité contre le VIH, de nombreuses recherches ont abouti à la mise au point d’autres molécules.
Les différents médicaments prescrits en France appartiennent à trois classes thérapeutiques. Celles-ci sont définies en fonction du type de molécule et de son action au cours du cycle de réplication du virus : les inhibiteurs de la transcriptase inverse (analogues nucléosidiques et analogues non nucléosidiques) et les inhibiteurs de la protéase.
Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse ont été d’abord prescrits en monothérapie. En septembre 1995, il a été établi que l’association de deux de ces molécules permettait d’obtenir un ralentissement de l’infection plus important. Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse utilisés aujourd’hui sont l’AZT, la ddI, la ddC, le d4T, le 3TC et l’abacavir. L’hydroxyurée, un médicament immunomodulateur, augmente l’activité antirétrovirale des analogues nucléosidiques et est utilisée en association avec eux.
Les analogues non nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (névirapine, delavirdine, efavirenz) agissent sur le virus de la même manière que les analogues nucléosidiques, mais ils présentent une structure chimique différente.
Les inhibiteurs de la protéase (ritonavir, indinavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir) ont une action antirétrovirale importante lorsqu’ils sont associés aux analogues nucléosidiques. Les premiers résultats significatifs obtenus avec ce type de molécule datent du début de l’année 1996.
Des médicaments bloquant d’autres séquences du cycle de réplication du VIH sont à l’étude : des inhibiteurs de la fusion et des anti-intégrases.

Les antirétroviraux en AMM* ou ATU**
AMM* = autorisation de mise sur le marché
ou ATU** = autorisation temporaire d’utilisation
Les multithérapies

Aujourd’hui, l’utilisation optimale des traitements disponibles n’est pas encore totalement définie. L’introduction de combinaisons d’antirétroviraux, notamment de trithérapies qui associent deux analogues nucléosidiques et une antiprotéase, a modifié l’évolution de la maladie pour un grand nombre de patients. Compte tenu des évolutions récentes, les recommandations françaises ont été actualisées en juin 1998, mais sont amenées à évoluer et doivent être adaptées au cas par cas.

Les multithérapies associant plusieurs antirétroviraux ont pour objectifs d’abaisser au maximum la charge virale, de prévenir les résistances du virus aux médicaments et de restaurer ou de maintenir la fonction immunitaire, en vue d’améliorer l’état clinique.


Sous ces traitements, on assiste à une amélioration clinique des patients : reprises de poids, reprise de l’énergie, disparition d’infections persistantes, amélioration de l’état immunitaire avec augmentation du nombre de lymphocytes CD4, diminution considérable de la charge virale, qui peut devenir indétectable (c’est-à-dire que les tests les plus sensibles ne permettent pas de retrouver le virus dans le plasma). Toutefois, ces traitements ne permettent pas de faire disparaître complètement le virus.

Les phénomènes de résistance

Les associations d’antirétroviraux, en particulier les trithérapies combinant deux analogues nucléosidiques et un inhibiteur de la protéase, se heurtent à des phénomènes de résistance au traitement. Les résistances sont liées à des mutations du virus qui lui permettent de ne plus être sensible aux médicaments.
Ces mutations surviennent naturellement. Si le traitement est insuffisamment actif, les virus sont éliminés à l’exception des mutants résistants qui deviennent rapidement prédominants. Pour contrer ce phénomène, il est nécessaire de diminuer le plus possible la charge virale. Moins le virus se réplique, moins il mute, plus longtemps il reste sensible aux médicaments et plus longtemps le traitement reste efficace. La condition essentielle pour parvenir à cet objectif est une parfaite observance du traitement par le patient.

L’observance (adhésion au traitement)

Les traitements antirétroviraux actuels sont contraignants au quotidien. Ils obligent notamment à une régularité de prises des médicaments et à une bonne compréhension par le patient des contraintes à respecter (prises avec ou en dehors des repas, aliments contre-indiqués…). Une trithérapie mal prise se traduit par une pression insuffisante sur la réplication virale et par la survenue, à terme, d’une résistance au traitement.
Les décisions thérapeutiques doivent donc être individualisées en tenant compte notamment de l’évolution de l’infection, des traitements antérieurs, des souhaits du patient et des contraintes qu’il est en mesure d’intégrer dans sa vie quotidienne.
Il s’agit donc de créer les meilleures conditions pour une démarche volontaire d’adhésion au traitement :
- une bonne compréhension des objectifs du traitement : maintien d’un état asymptomatique prolongé, afin de prévenir la " maladie " proprement dite ;
- une explication des effets secondaires possibles, afin d’éviter le découragement ;
- une adaptation des traitements à la vie familiale et sociale.
Une bonne information des patients est donc indispensable pour que ceux-ci soient en mesure d’obtenir un maximum de bénéfice de leur traitement.

Le guide des antirétroviraux édité en Octobre 1997 par le ministère de l’Emploi et de la Solidarité et diffusé par le Comité français d’éducation pour la santé donne des conseils pratiques sur ces traitements (une version pour les patients, une version pour le personnel soignant).


Prescription et dispensation des antirétroviraux

Les antirétroviraux sont des médicaments à prescription initiale hospitalière (PIH), c’est-à-dire que la première prescription d’un traitement antirétroviral s’effectue dans un établissement de santé (public ou privé). La validité de l’ordonnance hospitalière est fixée à un an. Passé ce délai, un nouveau bilan effectué à l’hôpital est indispensable afin de réévaluer le traitement antirétroviral.
Pendant les douze mois qui suivent la PIH, le renouvellement de l’ordonnance peut être effectué à l’hôpital ou bien par un médecin de ville, mais à condition qu’aucune modification de traitement ne soit apportée.
Si une modification du traitement est nécessaire, le patient doit s’adresser au médecin hospitalier qui établira, s’il le juge utile, une nouvelle PIH.
La délivrance des médicaments, dès la première prescription, se fait aussi bien en pharmacie de ville qu’en pharmacie d’hôpital. En ville, il faut présenter la prescription initiale hospitalière et éventuellement l’ordonnance de renouvellement pour obtenir les antirétroviraux. Les antirétroviraux sont prise en charge à 100 % par l’assurance maladie.

Traitement des infections opportunistes

Les personnes immunodéprimées, ou qui commencent à l’être, risquent de développer une infection secondaire. Il est possible, par un traitement dit prophylactique, de prévenir certaines de ces infections. C’est ce que l’on appelle la prophylaxie primaire. Actuellement, des traitements prophylactiques sont utilisés pour éviter l’apparition de la pneumocystose et de la toxoplasmose, des infections à mycobactéries et de celles à cytomégalovirus (CMV).
De nombreuses infections secondaires peuvent aujourd’hui être traitées efficacement. Selon leur nature, différentes classes de médicaments sont employées : antibiotiques, antimycosiques, antiparasitaires, antiviraux. Cependant, certaines infections restent non seulement malaisées à diagnostiquer, mais encore difficiles, voire impossibles, à traiter.
À la suite d’une infection secondaire, le risque de rechute peut être important.
D’une part, parce que les traitements existants, s’ils sont efficaces pour bloquer ou réduire le développement microbien, ne le sont pas suffisamment pour détruire l’agent infectieux en cause (c’est le cas, par exemple, des infections à Pneumocystis carinii, à toxoplasme ou à cytomégalovirus). D’autre part, parce que, l’immunodéficience persistant, une nouvelle infection due à ces germes peut se développer.
Chaque fois que cela est possible, un traitement d’entretien est proposé après la survenue d’un épisode infectieux dû à l’un de ces micro-organismes. C’est ce que l’on appelle la prophylaxie secondaire.

La prévention de la pneumocystose et de la toxoplasmose
La prophylaxie de ces infections concerne les personnes atteintes par le VIH, asymptomatiques ou non, ayant moins de 200 lymphocytes CD4/mm3 dans le sang (seuil à partir duquel le risque de survenue d’une pneumocystose ou d’une toxoplasmose est élevé).


Traitement des symptômes

Chaque symptôme (fièvre, diarrhée, éruption cutanée, muguet, etc.) est traité séparément, en fonction de sa cause et de sa gravité.
Les douleurs physiques peuvent apparaître précocement lors de la maladie et impliquer alors l’association de traitements spécifiques. Ces souffrances physiques sont liées, entre autres, aux multiples infections bactériennes ou virales et à leurs complications, aux thérapeutiques agressives et aux nombreuses investigations.
Comme toute maladie grave, le sida impose la nécessité de soigner la personne dans sa globalité, en associant les approches curatives et palliatives de façon complémentaire et dans une continuité de soins.

La recherche

Pour mettre au point des nouveaux traitements et des vaccins, un certain nombre de procédures sont nécessaires pour garantir au maximum l’efficacité et la tolérance des nouveaux produits.

Essais thérapeutiques

Les essais thérapeutiques ont différents objectifs : améliorer l’usage des médicaments existants, étudier la tolérance d’un nouveau produit, rechercher son mécanisme d’action, définir les doses à employer, démontrer son efficacité dans une pathologie donnée, par rapport à un placebo ou à un traitement de référence.
Chacun de ces objectifs correspond à l’une des quatre phases de la mise au point d’un médicament. Ce sont les résultats des essais qui, lorsqu’ils sont concluants, conduisent à l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du médicament testé. La participation active des patients est non seulement utile mais nécessaire au meilleur déroulement possible de ces essais.

La loi du 20 décembre 1988 définit les règles relatives à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales. Cette loi crée, en particulier, l’obligation de recueillir le consentement éclairé du patient auquel on propose de participer à un essai thérapeutique. Elle instaure, par ailleurs, des comités consultatifs de protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales (CCPPRB).


Les autorisations temporaires d’utilisation (ATU)

Les procédures d’ATU, délivrées par l’Agence du médicament, permettent de mettre à disposition un médicament qui n’a pas encore reçu d’AMM (autorisation de mise sur le marché), mais qui a fourni des preuves suffisantes d’efficacité et de sécurité pour être administré à des malades pour lesquels il n’existe pas d’autre traitement.
Les ATU dites " de cohorte " concernent les médicaments pour lesquels le niveau de connaissance scientifique est élevé et l’AMM prévisible à relativement court terme. Une population (cohorte) pouvant recevoir le médicament est définie selon certains critères. Les personnes répondant à ces critères peuvent bénéficier de l’ATU.
Les ATU nominatives permettent d’autoriser le traitement de patients nommément désignés, à la demande et sous la responsabilité des médecins prescripteurs. Elles concernent des médicaments pour lesquels le niveau de connaissance scientifique est souvent relatif.

La recherche d’un vaccin

L’existence d’une vaccination préventive permettrait aux personnes d’éviter la contamination, quels que soient les risques pris. Ce serait un excellent moyen de prévention de l’épidémie, à condition qu’il soit accessible à tous.
Dans le monde, plusieurs essais sont actuellement en cours pour tester l’innocuité, la tolérance et le niveau de réponse immunitaire de " candidats vaccins ". Après cette phase plus ou moins longue, de larges essais devront être mis en œuvre pour en étudier l’efficacité.
Ces recherches ne permettent pas encore de grands espoirs et ne doivent pas limiter les efforts actuels de prévention.

L’infection par le VIH chez l’enfant

Aujourd’hui, en France, les enfants infectés sont pour la plupart nés de mères ou de parents atteints par le VIH. II est donc indispensable de prendre très tôt en charge la dimension familiale de la maladie. L’infection par le VIH chez l’enfant est souvent proche de celle de l’adulte ; le suivi et les traitements proposés le sont aussi.

Diagnostic

Tous les nouveau-nés des mères atteintes par le VIH sont eux-mêmes séropositifs aux tests de dépistage habituels car ils possèdent les anticorps de leur mère, sans pour autant être obligatoirement contaminés. Au-delà de l’âge de 15-18 mois, seuls les enfants contaminés restent séropositifs, mais avec leurs propres anticorps.
À la naissance, l’examen clinique est normal pour tous. Le diagnostic chez le nouveau-né repose sur la détection du virus dans le sang. Deux tests sont nécessaires pour établir définitivement le diagnostic, qui est en général obtenu lors des premiers mois de vie.
Le diagnostic précoce permet, si l’enfant est contaminé :
- d’organiser au plus tôt la surveillance clinique et immunologique ;
- d’instaurer rapidement des traitements antirétroviraux et des traitements préventifs des infections opportunistes ;
- de faciliter les mesures d’ordre psychologique, familial et social.

Évolution de la maladie

La plupart des enfants atteints par le VIH présentent des symptômes, mais rarement avant l’âge de 3 mois. Pour la majorité d’entre eux, la maladie évolue lentement. Cependant 10 % à 15 % des enfants atteints présentent une forme d’évolution rapide et sévère de la maladie.
• Forme à évolution lente : pendant plusieurs années, les enfants ne présentent pas de symptômes ou seulement des signes banals, à peine un peu plus fréquemment que les enfants non contaminés : ganglions un peu trop développés, rhino-pharyngites, otites et bronchites, érythème du siège, muguet. Ils vont pouvoir vivre pendant plusieurs années en fréquentant crèches et écoles comme n’importe quel autre enfant. Le sida peut survenir au bout de 7, 8, 9 ans ou plus. L’enfant peut alors présenter des complications infectieuses sévères (pneumonies, méningite, diarrhées…) entraînant amaigrissement, difficultés d’alimentation et perte d’autonomie.
• Forme à évolution rapide et sévère : elle se caractérise par une succession d’infections et des manifestations neurologiques pouvant apparaître dès l’âge de 3 mois. Le développement psychomoteur se fait mal ; des raideurs, des mouvements anormaux, des troubles de la succion apparaissent, empêchant une croissance harmonieuse, l’acquisition de la station assise et de la marche. Sans traitement, le décès survenait avant deux ans. Le diagnostic précoce, la prophylaxie de la pneumocystose et les traitements antiviraux ont ralenti l’évolution de ces formes redoutables.
Les vaccins

Les vaccins inactivés peuvent être réalisés selon le calendrier habituel. Le vaccin vivant rougeole-oreillons-rubéole peut être administré. En revanche, le vaccin contre la varicelle et le BCG sont contre-indiqués en raison du risque d’infection disséminée.


Aspects thérapeutiques

En France, lorsque l’infection par le VIH d’une femme enceinte est connue, on lui propose, pendant la grossesse, un traitement destiné à réduire le risque de transmission à l’enfant. Dès les premières heures qui suivent l’accouchement, un traitement antirétroviral est administré à l’enfant. Ce traitement est poursuivi pendant six semaines.
Après cette période, l’arrêt du traitement est généralement proposé pour les enfants asymptomatiques ayant une charge virale < à 10 000 copies par ml de sang et une proportion de lymphocytes CD4 > à 25 %.
Lorsque l’enfant présente des symptômes, une multithérapie avec antiprotéases peut être proposée. Les contraintes de ces traitements – goût, présentation, horaires de prise – rendent souvent l’observance difficile, ce qui peut diminuer leur efficacité. Un soutien aux familles est souvent nécessaire pour une meilleure prise en charge de l’enfant.
La prévention des infections opportunistes repose principalement sur l’administration de cotrimoxazole en prévention de la pneumocystose et de la toxoplasmose, mais aussi de certaines infections bactériennes. Des perfusions mensuelles d’immunoglobulines intraveineuses peuvent être proposées pour renforcer l’immunité.

Suivi

La surveillance d’un enfant atteint par le VIH a pour objectifs le contrôle clinique et biologique, la prévention des infections opportunistes, la recherche d’une encéphalopathie, l’appréciation de l’état nutritionnel de l’enfant et l’évaluation du contexte psychosocial. Le suivi biologique repose sur l’évolution des taux de lymphocytes CD4, reflet de la qualité des défenses immunitaires, et sur la mesure de la charge virale, évaluant la quantité de virus présents dans le plasma.
La mise sous traitement au long cours impose des visites régulières, mensuelles ou bimestrielles, pour contrôler la tolérance des médicaments et leur efficacité. L’enfant doit donc fréquemment subir des visites médicales, des prélèvements plus ou moins douloureux, des examens complémentaires, dont souvent il ne comprend pas l’intérêt. Fournir à l’enfant des informations claires sur son état de santé est toujours très délicat. Cela dépend de son niveau de compréhension et, surtout, des réticences de ses parents, fondées sur le désir de le protéger et par la crainte d’une rupture de la confidentialité.
Les éléments de pronostic reposent sur des constatations cliniques et biologiques. L’apparition de signes neurologiques précoces et de surinfections bactériennes peut annoncer une évolution rapide de la maladie, de même que la survenue d’infections secondaires telles que pneumocystoses, candidoses récidivantes, diarrhées dues à des cryptosporidies, bécégites et infections virales franches. Des anomalies sérieuses de l’immunité, une charge virale très élevée témoignant d’une forte multiplication du VIH, ont une valeur pronostique identique.

Le taux normal de lymphocytes CD4 chez l’enfant dépend de son âge. Les nouveau-nés et les jeunes enfants ont des taux supérieurs aux normes adultes. Il faut en tenir compte dans l’appréciation du déficit immunitaire.